Miocardiopatia Periparto

 Miocardiopatia periparto é uma forma de insuficiência cardíaca que acomete mulheres no final da gestação ou no puerpério (logo após o parto). Ela é rara porém de graves conseqüências.

            Para ser definida como miocardiopatia periparto ela tem ter início no último mês de gestação ou nos 5 meses após o parto, não ter outra causa identificável de miocardiopatia e ter disfunção ventricular esquerda sistólica (perda de força de contração do ventrículo esquerdo do coração). Evidências mostram que sua causa seja inflamatória. Mediadores químicos causam uma inflamação miocárdica (miocardite) e esta provoca a disfunção ventricular. Estatísticamente estão mais propensas a desenvolver a miocardiopatia periparto as multíparas (múltiplos filhos), as afro-descendentes, idade acima de 30 anos,  gemelares e as que desenvolveram eclampsia, pré-eclâmpsia e hipertensão pós-parto. Após a suspeita diagnóstica, o principal exame a ser realizado é o ecocardiograma que vai aferir com boa precisão as medidas e a função miocárdica e então diagnosticar ou não a miocardiopatia periparto.

            Sintomas que ocorrem são os comuns de insuficiência cardíaca como falta de ar, tosse, taquicardia, intolerância à posição deitada, etc. O tratamento deve ser medicamentoso com as drogas habituais para insuficiência cardíaca respeitando as possíveis interações e malefícios ao feto ou recém nascido. O prognóstico é muito variável, também estudos mostram que o severidade da disfunção ventricular, o tamanho do coração, a idade materna, surgimento tardio dos sintomas, multiparidade e presença de distúrbios no eletrocardiograma estão associados com pior prognóstico e uma gravidez subseqüente pode agravar ainda mais o disfunção miocárdica.

Risco Cardiovascular

             Muitas condutas dentro da medicina são pautadas no grau de risco do paciente para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Baseado nesse risco, podemos ser mais ou menos agressivos quando se trata de dar remédios, de medidas de controle, em metas a serem alcançadas tanto físicas tanto laboratoriais. Para ilustrar vou dar um exemplo: um paciente que chega com colesterol alto no consultório, se ele só tiver o colesterol alto e mais nada insistiremos na dieta e nos exercícios físicos e daí repetiremos o exame em alguns meses. Porém se ele for diabético, hipertenso, ele ganhará o remédio pra baixar o colesterol além sempre da dieta e doas exercícios físicos. Por que isso? Pelo fato dele ser hipertenso e diabético o risco dele desenvolver doença cardiovascular é maior do que se não fosse.

            Temos então entre os fatores de risco aqueles que a gente pode abolir (cigarro, sedentarismo, obesidade, alimentação inadequada, gordura abdominal), aqueles que podemos controlar e até curar em casos específicos (hipertensão, diabetes, colesterol alto) e o que não podemos modificar (história familiar, genética). Na medida que os fatores de risco se somam, o risco cardiovascular aumenta e, estatisticamente, essa pessoa está sob maior risco sempre  de ter um infarto do miocárdio ou um acidente vascular cerebral. Quando são detectadas lesões nos órgãos esse risco aumenta muito como por exemplo um coração já crescido num paciente hipertenso, vasos da retina alterados, função renal alterada num paciente diabético, placas de gordura nos vasos e por isso as medidas devem ser ainda mais agressivas.

            Quando o médico insiste na importância de modificação de hábitos de vida, da alimentação, na necessidade da realização de exercícios físicos, o que queremos e última instância é retirar o paciente dessas estatística sombria das doenças cardiovasculares que consistem na maior causa mundial de morte não traumática. Além disso, trocar o salgadinho por salada, o hambúrguer por peixe fresco é infinitamente mais baratos do que cateterismos, próteses coronarianas, cirurgias cardíacas e remédios de toda sorte pro resto da vida mesmo para aqueles que saem bem de um infarto ou acidente vascular cerebral. A feira é melhor do que a farmácia!

            Pensem nisso! 

Repor testosterona é seguro?

Muito se tem falado sobre a reposição de testosterona em homens com baixos níveis desse hormônio mas existe também uma preocupação sobre os possíveis malefícios que essa reposição pode trazer. O uso indevido da testosterona e seus derivados já é divulgado de longa data, lembrando que essa é uma das formas mais usadas de dopping entre atletas e também por fisiculturistas na busca de maior massa muscular. Os riscos dessas práticas já está bem estabelecido, lembrando que essas pessoas tem níveis normais de testosterona e não precisariam de reposição nenhuma.

E os homens com défcit de testosterona comprovado? A reposição pode trazer riscos? Algumas situações clínicas tem sido estudas com bons resultados em favor da reposição. A reposição de testosterona provoca preocupação em duas frentes principais: a próstata e o coração e os estudos mostram que a reposição de testosterona não provocou piora no prognóstico cardiológico do paciente e promoveu significativa melhora no perfil metabólico do paciente, ou seja, melhorou colesterol, glicose e aumentou o vigor e a eficácia dos exercícios favorecendo emagrecimento e perda da gordura visceral.

Na próstata a preocupação é mais complexa, vem do câncer de próstata. A próstata é um órgão sensível ao hormônio e bloquear a ação da testosterona é uma das formas conhecidas e consagradas de tratamento do câncer de próstata. O que é determinado hoje é que a próstata tem de ser muito bem avaliada antes de se iniciar a reposição esta só deve ser iniciada caso esta esteja normal ou com autorização expressa do urologista. Após o início da reposição as avaliações da próstata tem de ser rotineiras, usando a dosagem do PSA e o toque prostástico. Outros exames podem ser solicitados pelo urologista caso julgue necessário.

O que tiramos disso é que a reposição de testosterona mostra que é segura, eficaz e que pode ser feita sem sustos desde que sejam tomadas as medidas de cuidado necessárias. De forma nenhuma deve ser utilizada por quem não tem défcit comprovado e quando se atinge níveis acima do normal os problemas começam a aparecer. Problemas cardíacos, hepáticos, metabólicos e pode representar grande risco pro indivíduo.

Posso tomar um remedinho?

            No consultório médico em geral, em tratando de pacientes com hipertensão, diabetes, doenças vasculares, de meia-idade e idosos, não é rara a queixa de disfunção erétil e a dúvida: posso tomar algum remédio pra ajudar?

            Em primeiro lugar, vamos deixar estabelecido aqui o que seja disfunção erétil. Pode ser classificada assim o homem que não consegue obter ou manter uma ereção capaz de concluir uma relação sexual. Ou seja, existem aqueles que não conseguem sequer começar a relação sexual e existem aqueles que conseguem iniciá-la mas não conseguem concluí-la. Isso é disfunção erétil e ela pode ser causada por problemas vasculares, aterosclerose, problemas psicológicos, por uso de medicações, por disfunções hormonais, etc. Com o lançamento do Viagra (citrato de sildenafil)  há alguns anos atrás, a indústria farmacêutica teve uma pequena revolução e muitos homens que não estavam com uma vida sexual satisfatória voltaram a tê-la e obviamente vieram outras drogas, concorrentes, que tem ações muito semelhantes ao citrato de sildenafil e muito eficazes como esta. Mas o que estas drogas fazem?

            A ereção peniana depende de fluxo sanguíneo, quando existe o estímulo sexual, acontece uma dilatação dos vasos no pênis e um tecido chamado corpo cavernoso no pênis se enche de sangue fazendo com que fique intumescido e daí a ereção. O medicamento faz exatamente isso , ele aumenta essa dilatação dos vasos melhorando o fluxo sanguíneo para os corpos cavernosos, melhorando a qualidade da ereção. Uma substância própria nossa, produzida pela parede interna dos vasos chamada óxido nítrico que é um potente dilatador dos vasos, é muito importante nesse mecanismo e essas medicações aumentam sua liberação.

            Explicado como essas drogas atuam, podemos entender seus efeitos colaterais e suas contra-indicações e seus riscos. Para começar, pacientes com problemas coronarianos que fazem uso de medicações à base de nitrato (isordil, monocordil, sustrate, mononitrato de isossorbida, dinitrato de isossorbida, propatilnitrato) estão totalmente contra-indicados de tomar essas medicações. A combinação é muito perigosa e pode ser fatal pelo fato dos nitratos também usarem o óxido nítrico e a quando associados eles se somam e o paciente pode ter uma dilatação brutal dos vasos, pressão muito baixa podendo levar morte. Os outros pacientes, portadores de doenças cardíacas, diabetes, hipertensão arterial, etc podem fazer uso dessa medicação desde que não façam uso de medicações  que atuem liberando óxido nítrico. Daí a importância de conversar com o médico antes de tomar.

            Como é um vasodilatador, seus efeitos colaterais vem daí: hipotensão, dor de cabeça, alterações visuais, congestão nasal, taquicardia e, fora do sistema cardiovascular, o priapismo que é uma ereção mantida, extremamente dolorosa que pode durar mais de 24h se não for tratada e pode causar seqüelas penianas graves pode, de forma mais rara, acontecer.

            Hoje vemos jovens, sem nenhuma disfunção erétil, fazendo uso indiscriminado dessas medicações para melhorar a performance, sem saber o que estão tomando e o que podem acontecer. Sempre com a anuência das farmácias que vendem indiscriminadamente sem qualquer controle.

            Fale com seu médico!

Você conhece a hipófise?

A hipófise é uma glândula que existe no nosso cérebro que tem uma importância incrível no nosso corpo. Ela é responsável pela produção de hormônios que regulam uma séria de funções no organismo.

 - GH (hormônio do crescimento)

 - TSH (hormônio estimulante da tireóide)

 - LH e FSH (hormônios que estimulam ovulação e produção de estrogênio nas mulheres e produção de esperma e espermatozóide nos homens e a produção de testosterona).

 - Prolactina – estimula produção de leite nas mulheres

 - ACTH – estimula supra-renal a produzir uma série de substâncias como cortisol e esteróides

 - ADH – hormônio anti-diurético, importantíssimo na regulação de água e sódio no organismo

 - Ocitocina – induz o trabalho de parto, promove ejeção de leite e pesquisas mostram que é o “hormônio do amor”.

            Com base nisso, podemos concluir que distúrbios da hipófise terão conseqüências sérias em praticamente todo o corpo. Hipofunção da hipófise pode levar a baixa produção de hormônios sexuais, baixa produção de hormônio do crescimento em crianças, baixa produção de hormônios da tireóide levando a uma série de problemas. Também existe o inverso, pode haver exagero na produção de um ou mais hormônios levando a hiperfunção de alguns sistemas que não são menos problemáticos. A hipófise muitas vezes é acometida por tumores que produzem hormônios em excesso e produzem distúrbios nem sempre facilmente diagnosticados.

            Além de tumores, neurocirurgias, problemas genéticos, acidentes vasculares cerebrais , traumas cranianos e alguns problemas podem causar distúrbios da hipófise. No caso de tumores, dependendo do tipo de tumor e do hormônio produzido, medicação e cirurgia são as opções terapêuticas. Reposição dos hormônios em falta ou bloqueadores de hormônios em excesso muitas vezes são requeridos.

            O diagnóstico dos distúrbios da tireóide são suspeitados quando existem alterações de crescimento ou puberdade em crianças e adolescentes, crescimento anormal em adultos, alterações sexuais e do ciclo menstrual em adultos, alterações de peso e massa corporal e são confirmados pelas dosagens hormonais e por imagens da hipósfise principalmente a ressonância magnética.

14 de agosto, dia do cardiologista!

        Deixo aqui meu abraço para todos os colegas cardiologistas, especialidade que eu escolhi para desempenhar, viver e aprender sempre!
        Um grande abraço e todos!

Toma remédio para "afinar o sangue"?

             Comumente nos atendimentos ouvimos de pacientes a frase: “eu tomo o AAS (aspirina, AAS, melhoral infantil, somalgim, cardioaas, etc) pra afinar o sangue” e não raro ouvimos também que falhas são recorrentes na ingestão desse remédio. Fazem uso religioso do remédio da pressão ou pro diabetes mas da aspirina...essse muitas vezes é esquecido e usado irregularmente ou nem usado. Mas por que ele é importante? Por que ele é prescrito?

            O ácido acetilsalicílico, substância ativa desses remédios é uma medicação que veio para o mercado inicialmente como analgésico, antitérmico e anti-inflamatório e que depois foi visto que ele tem uma segunda ação que é ainda mais importante no organismo. A de impedir a adesão das plaquetas! E o que são as plaquetas? As plaquetas são elementos que circulam no sangue e que, numa necessidade de coagulação, ou seja, de “estancar um sangramento” elas se grudam umas nas outras e literalmente tampam o buraco que existe numa vaso sanguíneo para interromper o sangramento. É nossa primeira linha de defesa quando existe um corte ou um ferimento sangrante.

            Pois bem, quando sabemos que o paciente tem doença aterosclerótica nos vasos, ou seja, existem placas de gordura que obstruem total ou parcialmente a parede dos vasos, essas placas podem induzir a agregação das plaquetas dentro do vaso, mesmo sem qualquer corte, e com isso, formam-se coágulos que ocluem completamente os vasos. Se isso acontece numa coronária, vem um infarto, se acontece num vaso cerebral, vem o acidente vascular cerebral (AVC conhecido comumente como derrame cerebral). Então não podemos subestimar o poder do ácido acetilsalicílico mas também não podemos sair dando para todos sem critérios. Como todo remédio ele tem seus efeitos colaterais, contra-indicações e riscos. Ele é muito irritante pro estômago, podendo levar ou agravar gastrites e provocar úlceras, ele pode piorar sangramentos  em casos de traumas ou cirurgias de urgência e doses mais altas pode levar a uma intoxicação chamada de salicilismo e também não são poucas as pessoas alérgicas ao ácido acetilsalicílico.

Para quem dar? Do ponto de vista da cardiologia, prescrevemos para todos aqueles que sabemos que tem doença aterosclerótica (se não houver contra-indicação) e para aqueles que não detectamos mas que achamos que estão sob alto risco de tê-la. Não se auto-medique, consulte seu médico! 

Hipertensão na gestação

            Como parte da prática médica cardiológica, faço em conjunto com obstetra, acompanhamento de gestações de alto risco. E por que gestantes podem precisar de cardiologistas?

            Quase a totalidade delas precisam por estarem hipertensas. São mulheres que não eram hipertensas e ficaram na gestação, são mulheres que já eram hipertensas e engravidaram ou que já tiveram quadros prévios de hipertensão durante gravidezes anteriores. As mulheres que ficam hipertensas durante a gestação precisam ter seus níveis de pressão controlada porque a hipertensão está associada a aumento da mortalidade fetal, interrupção precoce da gestação e como complicação máxima: a eclâmpsia, situação emergencial que põe em risco a vida da mãe, do bebê com alta mortalidade.

            Como a hipertensão tradicional, mulheres obesas, com mal-hábitos alimentares, sedentárias, estão entre as que tem mais risco de desenvolver hipertensão na gravidez e as mudanças de hábito devem ser estimuladas a todo custo. O tratamento impõe algumas diferenças em relação à hipertensão comum já que a gravidez impõe uma série de restrições em termos de medicação. Drogas clássicas usadas no paciente hipertenso comum não podem ser tomadas pela gestante sob risco de mal-formação ou morte fetal, o arsenal terapêutico é reduzido e então as medidas de hábito de vida tem um peso ainda maior no tratamento.

            A gestante hipertensa tem de ser acompanhada em conjunto pelo obstetra (de preferência com experiência em gestação de risco em ambulatórios específicos), pelo cardiologista e muitas vezes por um (a) nutricionista. As consultas freqüentes e a avaliação periódica da pressão arterial são armas poderosas assim como, avaliado pelo obstetra, a escolha do momento certo para interromper a gravidez de acordo com o sucesso terapêutico, viabilidade fetal e risco para a mãe e o bebê. 

DAEM - Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino

Há algum tempo se fala e se discute sobre reposição hormonal para mulheres. As mulheres pós-menopausa apresentam uma série de problemas devido a interrupção da produção de estrogênio e a reposição já é praticada há anos. De início ela era uma maravilha, depois passou a vilã e hoje, com os estudos, passou ser avaliada caso a caso. Tem seus riscos e benefícios e tudo deve ser colocado na balança. Mas e os homens??

O termo andropausa já foi usado para mostrar a queda na produção de testosterona com a idade porém o termo é errôneo já que, em condições naturais, o homem jamais para de produzir testosterona porém existe uma queda natural em sua produção. Estudos mostram que a reposição de testosterona nos casos em que os níveis caem para abaixo do normal e provocam sintomas é extremamente valiosa na manutenção da saúde e qualidade de vida do homem. O Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino (DAEM) é cada vez mais diagnosticado e quando corretamente tratado tende a ser um divisor de águas na vida do homem. Os níveis de testosterona caem e com isso vem uma série de sintomas e problemas como perda da libido (desejo sexual), prostração, depressão, ganho de peso, perda de força muscular, perda de massa óssea, piora das taxas como glicose e colesterol e aumento de risco cardiovascular. Claro que tem de ser avaliado muito bem pois repor testosterona também pode ser perigoso e só deve ser realizada após uma minuciosa análise clínica e laboratorial pelo médico assistente e JAMAIS deve ser utilizada sem que haja uma evidência clínica (sintomas) e laboratorial (dosagem de testosterona abaixo do normal) para tal. Homens obesos e diabéticos estão entre os que apresentam maior risco de desenvolver o distúrbio.

Causas secundárias do DAEM também devem ser investigadas como distúrbio da hipófise (glândula cerebral que controla a secreção de hormônios sexuais entre outros) entre outros. Fale com seu médico!